Recursos sobre medicamentos con receta

Puede encontrar la lista de medicamentos cubiertos por cada plan, junto con información sobre restricciones de dichos medicamentos, en las guías de listas de medicamentos autorizados a continuación.

Guías de las listas de medicamentos autorizados 2024

• Blue Medicare Choice (PDF)
• Blue Medicare Enhanced (PDF)
• Blue Medicare Essential (PDF)
• Blue Medicare Essential Plus (PDF)
• Blue Medicare PPO Enhanced (PDF)
• Blue Medicare Rx Enhanced (PDF)
• Blue Medicare Rx Standard (PDF)
• Blue Medicare HMO EGWP MAPD (PDF)
• Blue Medicare HMO EGWP MAPD (plans with deductible) (PDF)
• Blue Medicare PPO EGWP MAPD (PDF)
• Blue Medicare Rx EGWP HCE (PDF)
• Blue Medicare PPO EGWP Complete (PDF)
• Blue Medicare Rx EGWP Complete (PDF)
• Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) (PDF)

2024 Blue Medicare HMO, PPO y Rx (PDF)

2024 Healthy Blue + Medicare (PDF)

Los afiliados de Blue Medicare Choice, Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, Blue Medicare Enhanced y Blue Medicare PPO Enhanced pueden aprovechar los medicamentos con copago de $0 en las farmacias minoristas preferidas de la red de farmacias con servicio de pedido por correo Express Scripts y AllianceRx Walgreens Pharmacy durante el período que se paga el deducible, la cobertura inicial y las fases de falta de cobertura o copago bajo en farmacias estándar. La lista de medicamentos autorizados de especialidad del nivel 6 que figura a continuación incluye una amplia variedad de medicamentos genéricos comúnmente recetados para la presión arterial alta, el colesterol alto, la osteoporosis y la artritis reumatoide. Hable con su médico para determinar si un medicamento de especialidad de nivel 6 en la lista de medicamentos autorizados es apropiado para tratar su afección, a fin de que usted aproveche al máximo sus beneficios de farmacia.

2024 Formulary Tier 6 Select Care Drugs (PDF)

El programa de pedido de medicamentos con receta con envío por correo de Blue Cross NC le ofrece la comodidad de recibir en su casa mediante entrega estándar en el día y gratuita un suministro de medicamentos para hasta 90 días. Por lo general sus medicamentos con receta llegan dentro de los cinco a catorce días (con el envío estándar) a partir del momento en que la farmacia con servicio de envío por correo recibe su orden. Si no recibe sus medicamentos con receta dentro de este período, contáctenos al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro del afiliado.

Los afiliados a planes de medicamento con receta Medicare Advantage (MAPD) y planes de medicamentos con receta (PDP) con cobertura de beneficios de farmacia a través de Blue Cross NC podrán usar las siguientes farmacias con servicio de pedido por correo:

Farmacias preferidas con servicio de pedido por correo (en las que accederá a la mayoría de los descuentos):

• AllianceRx Walgreens Pharmacy (ARxWP)
• Express Scripts Pharmacy (ESI)

Farmacia estándar con servicio de pedido por correo:

• Postal Prescription Services (PPS)
• Amazon Pharmacy

Lo que recibe

Gracias a nuestros proveedores de farmacia con servicio de pedidos por correo, usted puede disfrutar no solo de la comodidad de recibir sus medicamentos de mantenimiento directamente en su domicilio, sino también de otros beneficios.

• Proceso de pedido sencillo y sin complicaciones
• Medicamentos con receta entregados de forma segura y puntual en su domicilio
• Asistencia al cliente de primer nivel
• Entrega estándar gratuita en empaque resistente a los factores climáticos
• Farmacéuticos especialmente capacitados y listos para responder sus preguntas las 24 horas, los 7 días
• Precios de medicamentos asequibles con base en su plan de beneficios

Deberá seguir comprando sus medicamentos con receta para tratamientos de corto plazo, como antibióticos, en su farmacia local, donde podría pagar menos si solo necesita un suministro para un mes.

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Inicie sesión en Prime Therapeutics y encuentre medicamentos disponibles para pedir por correo.

Paso 1: Inscríbase

Tiene tres opciones convenientes.

• En línea: inscríbase por Internet en AllianceRx Walgreens Pharmacy, Express Scripts Pharmacy, Postal Prescription Services (PPS) o Amazon Pharmacy.
• Por teléfono: llame a AllianceRx Walgreens Pharmacy (ARxWP) al 877-277-5457, Express Scripts Pharmacy (ESI) al 833-599-0450, Postal Prescription Services (PPS) al 800-552-6694, o Amazon Pharmacy al 855-745-5725 y un representante de Servicio al Cliente le ayudará a comenzar. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
• Complete y envíe por correo el formulario de pedido de medicamento con receta. Consulte el Paso 2 a continuación.

Paso 2: envíe su receta médica

Luego de haberse registrado, la farmacia con servicio de pedido por correo necesitará su receta médica. Puede pedirle a su médico que la envíe por teléfono, fax o medio electrónico, o puede enviar su receta médica por correo con un formulario completado y su copago correspondiente.

• AllianceRx Walgreens Pharmacy (ARxWP): para iniciar un pedido de o resurtido de medicamentos con receta, complete el AllianceRx Walgreens Pharmacy order form (PDF), descargue un formulario de pedido y envíelo a: 

AllianceRx Walgreens Pharmacy (ARxWP)
P.O. Box 29061
Phoenix, AZ 85038-9061

• Express Scripts Pharmacy (ESI): para iniciar un pedido de o resurtido de medicamentos con receta, complete el Express Scripts Pharmacy order form (PDF), descargue un formulario de pedido y envíelo a:

Express Scripts Pharmacy (ESI)
Servicio de entrega a domicilio
P.O. Box 66577
St. Louis, MO 63166-9838

• Postal Prescription Services (PPS): para iniciar un pedido de o resurtido de medicamentos con receta, complete el Postal Prescription Services (PPS) order form (PDF) y envíelo por correo:

Postal Prescription Services
P.O. Box 2718
Portland, OR 97208-2718

• Amazon Pharmacy: para iniciar una orden de medicamentos con receta o reposición, visite Amazon Pharmacy.

Autorización previa

En virtud del programa de autorización previa, los afiliados deben reunir ciertos criterios para que su medicamento esté cubierto. Se puede usar para fomentar el uso correcto de medicamentos con receta con base en el rotulado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) de los EE. UU. y otra bibliografía médica. Consulte la lista de medicamentos autorizados del afiliado para saber qué medicamentos requieren revisión.

Criterios de autorización previa 2024

• Blue Medicare Rx Standard (PDF)
• Blue Medicare Rx Enhanced (PDF)
• Blue Medicare PPO Employer Group Complete, Blue Medicare Rx Employer Group Complete, Blue Medicare HMO Employer Group Complete (PDF)
• Blue Medicare HMO Employer Group MAPD, Blue Medicare PPO Employer Group MAPD (PDF)
• Blue Medicare Rx Employer Group HCE (PDF)
• Blue Medicare Choice, Blue Medicare Enhanced, Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, Blue Medicare PPO Enhanced (PDF)

Terapia escalonada

En virtud del programa de terapia escalonada, los afiliados deben probar un medicamento para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección. Consulte la lista de medicamentos autorizados del afiliado para saber qué medicamentos requieren revisión

Criterios para la terapia escalonada 2024

• Blue Medicare PPO Employer Group Complete, Blue Medicare Rx Employer Group Complete, Blue Medicare HMO Employer Group Complete (PDF)

Ciertos medicamentos tienen una cantidad prestablecida cubierta. Estos límites están diseñados para identificar el uso excesivo de medicamentos que pueden ser perjudiciales en grandes cantidades, para detectar la posible necesidad de un cambio en el tratamiento y para ajustar a las dosis a las recomendaciones o requisitos del fabricante y de la FDA. Para algunos de estos medicamentos, si el proveedor considera que es médicamente necesario exceder el límite establecido, puede solicitar una autorización previa para cubrir una cantidad más alta. Las limitaciones de cantidad figuran en las guías de las listas de medicamentos autorizados. Puede enviar las solicitudes a Blue Cross NC con el formulario de límite de cantidad para envío por fax a continuación

• Quantity Limit Exception Criteria Form (PDF)
• Quantity Limit Fax Form (PDF)

Los criterios a continuación describen la información necesaria para procesar una solicitud de medicamentos no contemplados en la lista de medicamentos autorizados. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.

• Non-formulary Exception criteria (PDF)
• Non-formulary Exception fax form (PDF)

Los criterios a continuación consignan la información necesaria para procesar una solicitud de cobertura de un medicamento con un nivel de copago inferior. Tenga en cuenta que no se pueden enviar solicitudes de excepciones de nivel para medicamentos especializados de nivel 5. Tenga en cuenta que si envía un formulario incompleto se podría demorar su procesamiento.

• Tier Exception criteria (PDF)
• Tier Exception fax form (PDF)

Hay algunas situaciones en las que ciertos medicamentos están cubiertos por Medicare Parte B. Consulte la base de datos de cobertura de los CMS para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de Medicare Parte B.

Si estos medicamentos no cumplen con los requisitos para cobertura de Medicare Parte B, pueden estar cubiertos por Medicare Parte D con autorización previa del plan. Estas solicitudes se deben enviar por fax con el formulario Medicare Parte B vs. Medicare Parte D a continuación.

• Medicare Part B vs Part D fax form (PDF)

De conformidad con Medicare Parte B, algunos medicamentos requieren terapia escalonada y/o autorización previa.

En virtud del programa de terapia escalonada Parte B, los afiliados deben probar un medicamento seguro, eficaz y más económico para tratar su afección antes de que Blue Cross NC cubra otro medicamento para dicha afección. Consulte la lista de medicamentos a continuación para conocer cuáles requieren terapia escalonada de conformidad con Medicare Parte B.

La autorización previa de la Parte B es una revisión del medicamento médico antes de la administración para determinar si el medicamento es elegible para la cobertura de Blue Cross NC. Las determinaciones de cobertura se realizarán de acuerdo con las pautas establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), incluidas las determinaciones de cobertura nacional (NDC), las determinaciones de cobertura local (LCD) y las indicaciones médicamente aceptadas.

Estas solicitudes se deben enviar mediante el correspondiente formulario de fax de autorización previa o terapia escalonada de Medicare Parte B. Los formularios de fax y los criterios relativos a un medicamento específico pueden encontrarse en la casilla de búsqueda de medicamentos, debajo de la sección Autorización previa y Terapia escalonada de esta página web.

• Medicare Part B Step Therapy and Prior Authorization Drug List (PDF)

Blue Cross NC es responsable de garantizar que todos los medicamentos cubiertos en virtud de la Parte D se receten para indicaciones médicamente aceptadas, y que cada medicamento con receta tenga un código de medicamento de fabricación nacional debidamente registrado en la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Puede acceder a la lista de medicamentos autorizados del afiliado para ver información detallada con respecto a los medicamentos cubiertos y los que requieren revisión de Blue Cross NC.

Los afiliados pueden ponerse en contacto con el servicio al cliente de Blue Cross NC para solicitar un medicamento. Para todas las solicitudes es obligatorio presentar un certificado de respaldo de su médico para que el medicamento se considere para el pago.

El proveedor del afiliado que emite la receta puede iniciar el proceso de solicitud con el plan por una de las siguientes vías:

• Solicitud electrónica (preferida): nos hemos asociado con CoverMyMeds para ofrecer envíos de solicitudes de revisión electrónicos.
• Por fax: se pueden enviar solicitudes por fax al número de fax que figura en la parte de abajo de su formulario.
• Por teléfono: llame al número de teléfono correspondiente a su plan. Fuera del horario de atención habitual, puede dejar un mensaje en el buzón de voz de solicitud de excepciones de la Parte D después de horas de oficina.

Solicitudes de medicamentos compuestos

Los medicamentos compuestos requiere la revisión para considerar el pago. Los medicamentos compuestos no se ajustan como un todo a la definición de medicamento de Medicare Parte D, de conformidad con el capítulo 6 del Manual de medicamentos con receta de Medicare (sección 10.4). Por consiguiente, se debe revisar cada ingrediente de un medicamento compuesto de manera individual. Tenga en cuenta que los suplementos en polvo a granel no se ajustan a la definición de medicamento de Medicare Parte D y no están cubiertos por Medicare Parte D. Las solicitudes de cobertura de medicamentos compuestos se deben enviar a través del formulario de fax de solicitud de medicamentos compuestos de abajo.

• Compounded Drugs fax form (PDF)

Solicitudes de medicamentos para centros de cuidados paliativos

El formulario a continuación contiene la información necesaria para las solicitudes de cobertura de medicamentos recetados en virtud de Medicare Parte D si el afiliado está recibiendo servicios de cuidados paliativos y se cree que los medicamentos no deberían estar cubiertos por el beneficio de servicios paliativos de Medicare Parte A.

• Hospice fax form (PDF)

Blue Cross NC solo cubre dos marcas de tiras reactivas de medición de diabetes para afiliados de planes MAPD: Lifescan (OneTouch) y Ascensia (Contour). El resto de las tiras reactivas no están cubiertas. El afiliado puede cambiar a una tira reactiva de diabetes cubierta y recibir un medidor nuevo compatible sin costo.

Todas las tiras reactivas para medición de glucosa se deben surtir en una farmacia minorista o con servicio de envío por correo de la red. Ya no se pueden comprar tiras reactivas a través de los proveedores de equipo médico duradero (EMD).

Las tiras reactivas para diabetes tienen una cantidad prestablecida cubierta. Estos límites están diseñados en función de las recomendaciones de pruebas de medición de niveles de azúcar en la sangre. Si el proveedor considera que es médicamente necesaria una cantidad superior al límite establecido, debe solicitar aprobación previa para la cobertura de una cantidad más alta.

Los Los productos preferidos de monitoreo continuo de glucosa (CGM, en inglés) obtenidos a través de la farmacia incluyen Dexcom G6, Dexcom G7 cuando se usa con un receptor Dexcom, Abbott Freestyle Libre, Freestyle Libre 2 y Freestyle Libre 3 cuando se usan con un receptor Freestyle Libre.

Blue Cross NC autorizará la aprobación de excepciones de suministros de medición de azúcar para la diabetes y límites de cantidad no cubiertos. Estas solicitudes se deben enviar a través del formulario de suministros para pruebas de diabetes correspondiente por fax. La información necesaria para solicitar una solicitud de suministros de pruebas para diabetes no cubiertos y de excepciones a los límites de cantidad se describe en los criterios a continuación.

• Test Strips and Meters Fax Form (PDF)
• Test Strips and Meters Prior Authorization Criteria (PDF)
• Continuous Glucose Monitor Fax Form (PDF)
• Continuous Glucose Monitor Prior Authorization Criteria (PDF)

Si se ve afectado por un cambio que elimina sus medicamentos de la lista de medicamentos autorizados¹ (es decir que ya no están cubiertos), o que traslada sus medicamentos a un nivel con un copago más elevado para el afiliado, Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx le enviarán una notificación por correo. Esta notificación se enviará al menos 30 días antes de que entre en vigencia el cambio a la lista de medicamentos autorizados. El plan le informará el motivo del cambio y le enviará una lista de medicamentos alternativos con sus costos previstos.

Le recomendamos que durante este período de 30 días cambie al medicamento alternativo correspondiente. También tiene la opción de solicitar una excepción de cobertura a Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx.

Importante: La notificación acerca de los medicamentos retirados del mercado por motivos de seguridad o debido a la determinación de que no son medicamentos de la Parte D por parte del plan no se envían dentro de los 30 días del retiro del mercado.

Esta política describe los requisitos de transición publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que establece que todos los patrocinadores de la Parte D deben proporcionar un beneficio de transición adecuado a sus afiliados. Si tiene preguntas acerca de esta política, llame al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de seguro.

Esta política aborda lo siguiente:

• Afiliados elegibles
• Medicamentos alcanzados
• Medicamentos con recta nuevos vs. terapias de medicamentos en curso
• Plazos para la transición
• Extensiones de la transición
• Transción entre años del contrato para afiliados actuales
• Suministro de emergencia para afiliados actuales
• Tratamiento de afiliados reinscriptos
• Cambios en el nivel de atención
• Avisos de transición

Esta política describe cómo rigen los beneficios de transición cuando surte sus medicamentos con receta en:

• Centros de cuidados a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés)
• Farmacias minoristas
• Redes de suministro extendido (ESN, por sus siglas en inglés) (90 días de las minoristas)
• Farmacias con servicio de envío por correo

Afiliados elegibles

Si en la actualidad está tomando medicamentos que no estarán incluidos en la lista de medicamentos autorizados nueva de su plan¹ (la lista de medicamentos) el año próximo, puede ser elegible para un suministro de transición si:

• Compró su plan de medicamentos con receta por primera vez a comienzos de 2024
• Recién empezó su período de elegibilidad para Medicare Parte D en 2024
• Se cambia de un plan de Medicare Parte D a otro después del 1 de enero de 2024
• Se vio afectado por cambios negativos en la lista de medicamentos de su plan de 2023 a 2024
• Vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)

Medicamentos alcanzados

Con los beneficios de transición, los afiliados pueden recibir un suministro de medicamentos de la Parte D elegibles si estos medicamentos:

• No son parte de la lista de su plan
• Su cobertura había sido aprobada en virtud de una excepción, una vez que vence dicha excepción
• Están en la lista de medicamentos de su plan per su capacidad de acceder al medicamento es limitada Por ejemplo, en virtud de un programa de Administración de la utilización (UM, por sus siglas en inglés) que exija:
  • Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés)
  • Terapia escalonada (ST, por sus siglas en inglés)
  • Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés)

Puede ser elegible para un suministro de transición de un medicamento para poder cubrir sus necesidades inmediatas. El objetivo es darle tiempo suficiente para coordinar con su médico y encontrar un medicamento similar en la lista de medicamentos del plan que cubra sus necesidades médicas, o para completar un proceso de determinación de cobertura que autorice la continuidad de la cobertura de un medicamento que está tomando, con base en la necesidad médica. Con una solicitud de determinación de cobertura aprobada, podría continuar la cobertura del medicamento que está tomando en la actualidad.

Ciertos medicamentos pueden no ser elegibles para un suministro de transción en la farmacia; estos medicamentos requieren una revisión para determinar si estarán cubiertos por su plan de la Parte D.

Si usted o su médico quieren solicitar una determinación de cobertura, hay formularios disponibles para enviar por correo, por fax, por correo electrónico o en línea desde nuestro sitio web; puede acceder usted mismo a los formularios o solicitar que le enviemos uno, o que se lo enviemos a su médico. El plan revisa las solicitudes de determinación de cobertura y le notificará una vez que tome una decisión. Si el plan no aprueba la solicitud, le dará más información acerca de sus opciones.

Puede ser elegible para reposiciones de transición que se suministran por menos de la cantidad indicada por cuestiones de límites de cantidad, que pueden tener como fin garantizar la seguridad.

Medicamentos con recta nuevos vs. terapias de medicamentos en curso

Los beneficios de transición se aplican en la farmacia a recetas nuevas cuando no queda claro si una receta es por un medicamento que va a tomar por primera vez o un medicamento cuyo tratamiento ya inició y no forma parte de la lista de medicamentos de su plan.

Plazos para la transición

En entornos de atención ambulatoria (farmacias minoristas, redes de suministros extendidos (ESN, por sus siglas en inglés) y farmacias con servicio de envío por correo)

Si recién compró el plan o renovó su inscripción, podría recibir autorización para un suministro de transición de 30 días de los medicamentos de la Parte D elegibles (excepto que la receta indique menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días de su cobertura.

En centros de cuidados a largo plazo (LTC, en inglés)

Podría recibir autorización para un suministro de transición de 31 días (excepto que la receta indique menos días) de medicamentos de la Parte D elegibles, durante los primeros 90 días de su cobertura. Una vez transcurrido el período de transición de 90 días, si se está procesando una solicitud de determinación de cobertura, quizá pueda acceder a un suministro de emergencia para 31 días.

Extensión de la transición

El período de transición se puede extender y la decisión se toma caso por caso si no se procesó la solicitud de determinación de una revisión de la cobertura o una apelación antes del final de su período mínimo de transición (los primeros 90 días de la cobertura). En este caso, la extensión se otorga solo hasta que se haya cambiado a un medicamento que figure en la lista de medicamentos de su plan o se tome una decisión con respecto a la solicitud de determinación de cobertura o la apelación.

Transción entre años del contrato para afiliados actuales

Si no se cambió a un medicamento cubierto antes del nuevo año calendario, podría acceder a un suministro de transición si se dieron las siguientes condiciones:

• Sus medicamentos se eliminan de la lista de medicamentos de su plan en 2024 con respecto a 2023
• Se incorporan nuevos requisitos de administración de la utilización (UM, por sus siglas en inglés) a sus medicamentos en 2024 con respecto a 2023

Si es afiliado actual con antecedentes recientes de tratamiento con un medicamento no cubierto por su plan o su capacidad de acceder al medicamento se ve limitada:

• En una farmacia minorista podría acceder a un suministro de transición para 30 días (excepto que la receta indique menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario
• En un centro de cuidados a largo plazo podría acceder a un suministro de transición para 31 días en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario.

Esta política rige incluso si se inscribe con fecha de vigencia el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y necesita un suministro de transición.

Suministro de emergencia para afiliados actuales

Si vive en un centro cuidados a largo plazo, puede tener autorización para un suministro de emergencia para 31 días como parte del proceso de transición, excepto que la receta indique menos días, de un medicamentos que no figura en la lista de medicamentos o si su capacidad de acceder al medicamento es limitada. En caso de que siga en curso el procesamiento de una solicitud de determinación de cobertura después del período de 90 días, podría tener acceso a un suministro de emergencia. La farmacia de su centro de cuidados alargo plazo puede llamara para consultar si su reposición es elegible como suministro de emergencia.

Tratamiento de afiliados reinscriptos

Puede dejar un plan, inscribirse en otro y luego volver a inscribirse en el plan original. Si esto sucede, se lo considerará afiliados nuevo, así que será elegible para beneficios de transición. Los beneficios de transición comienzan al reinscribirse en su plan original.

Cambios en el nivel de atención

Puede tener cambios que lo lleven de un nivel de atención a otro. Durante este cambio en el nivel de atención, es posible que le receten medicamentos que no están cubiertos por su plan. En este caso, usted y su médico deben recurrir al proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan.

Para evitar un período sin cobertura en el cuidado cuando recibe el alta, podría acceder a un suministro completo como paciente ambulatorio para poder continuar con el tratamiento una vez que se acabe su suministro limitado recibido al alta. Este suministro para paciente ambulatorio está disponible antes del alta de una hospitalización de Medicare Parte A.

Cuando se interna o le dan el alta de un establecimiento de cuidados a largo plazo, es posible que no tenga acceso a los medicamentos que le indicaron anteriormente. Sin embargo, podría tener acceso a una reposición al internarse o recibir el alta.

Avisos de transición

Cuando usted o us farmacia envían una reclamación por un suministro de transición de un medicamento de emergencia, se le envía una carta por correo postal de los Estados Unidos con envío de prioridad dentro de los tres días hábiles de la fecha del envío de su reclamación por el medicamento. Se hace lo posible por notificar a los médicos cuando les recetan a los afiliados un medicamento alcanzado por la política de suministros de transición. Se envía esta carta con el fin de explicar lo siguiente:

• Que el suministro de transición es temporal y podría no tener reposición, excepto que se apruebe una solicitud de determinación de cobertura
• Que usted debe coordinar con su médico para buscar otra opción del medicamento que figure en la lista de medicamentos de su plan
• Que usted puede solicitar una determinación de cobertura y cómo realizar la solicitud, los plazos de procesamiento de las solicitudes y los derechos de apelación si la determinación de cobertura no se aprueba

Consideraciones sobre los costos

Deberá pagar el importe de su porción del reparto de costos de un suministro de transición de un medicamento, según el siguiente esquema:

• Si es un afiliado que percibe el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), pagará una porción del reparto de costos por los suministros de transición que no supere los mantos máximos reglamentarios de copago.
• Si es afiliado que no recibe un LIS, deberá pagar:
  • El mismo importe del reparto de costos de los medicamentos de la PArte D que no están en la lista de medicamentos que pagaría por los medicamentos aprobados a través de una excepción a la lista de medicamentos autorizados, o
  • El mismo importe del reparto de costos por medicamentos en la lista de medicamentos con criterios de administración de la utilización que aplicarían si se cumplieran los criterios de administración de la utilización.

Cuando tomamos una determinación de cobertura, quiere decir que estamos la decisión de suministrar y pagar o no un medicamento de la Parte D y su parte del reparto de costos por este medicamento. (Consulte también la descripción del proceso de excepción). Si desea solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción de un plan Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx, contáctenos. No puede presentar una apelación si no tomamos primero una determinación de cobertura.

Los siguientes con ejemplos de situaciones en las que puede solicitar una determinación de cobertura para los planes Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx:

• Si no está recibiendo el medicamento con receta que cree que Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx cubren.
• Si recibió un medicamento con receta de Medicare Parte D que cree que Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx cubrían cuando era afiliado, pero el plan se negó a pagar el medicamento.
• Si le dicen que reducirán o suspenderán la cobertura de un medicamento con receta de la Parte D que estaba recibiendo y creo que tiene circunstancias atenuantes por las que deberían excluirlo de la reducción/suspensión de la cobertura.
• Si hay un límite sobre la cantidad (o dosis) de un medicamrnto y no está de acuerdo con el requisito o la limitación de dosis.
• Si compró un medicamento en una farmacia que no es parte de la red y quiere solicitar un reembolso por el gasto.

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?

Para solicitar una decisión estándar, usted o su representante designado pueden llamar al número de servicio al cliente de su plan, enviar una solicitud escrita por correo, o enviarnos un fax o correo electrónico.

Por teléfono

Los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Blue Medicare HMO

888-310-4110, TTY 711 

Blue Medicare PPO

877-494-7647, TTY 711

Blue Medicare Rx

888-247-4142, TTY 711

Por fax

Puede enviar su solicitud por fax al 888-446-8535.

Por correo electrónico

Una solicitud de determinación de cobertura o de una excepción de la Parte D enviada por correo electrónico debe incluir la siguiente información del afiliado:

• Nombre completo
• Número de ID de Medicare (puede ver su número de ID en su tarjeta de afiliado)
• Fecha de nacimiento
• Número de teléfono
• El nombre del medicamento por el que se solicita una determinación de cobertura o excepción de la Parte D
• El nombre y número de teléfono de la persona que recetó el medicamento

Para solicitar una determinación de cobertura de un medicamento con receta que requiere autorización, como en el caso de medicamentos que no están en la lista de medicamentos autorizados, que requieren autorización previa, que tienen límites de cantidad, excepciones de nivel o terapia escalonada, envíe su correo electrónico a PartDExceptions@bcbsnc.com

Puede enviar los formularios a esta dirección de correo electrónico o por correo postal a la dirección que figura en el formulario.

• Coverage Determination Form (PDF)

Para solicitar el reembolso de un medicamento con receta que ya compró, envíe su correo electrónico a: PartDClaims@bcbsnc.com

Puede enviar los formularios a esta dirección de correo electrónico o por correo postal a la dirección que figura en el formulario.

• Blue Medicare Prescription Drug Claim Form (PDF)

Solicitar una decisión urgente

Si desea solicitar una decisión urgente, usted, su médico o su representante designado pueden contactarnos por las vías que se informan más arriba. Fuera del horario de atención, debe consultar en una farmacia de la red si necesita un suministro de emergencia o temporal de sus medicamentos, hasta que pueda ponerse en contacto con el plan al siguiente día hábil. Recuerde pedir una revisión "rápida", "urgente" o "en 24 horas". IMPORTANTE: No puede pedir una decisión rápida en una solicitud de cobertura de un medicamento que ya compró.

¿Cuándo me informarán la decisión?

En términos generales, tomamos la decisión dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud, pero haremos todo lo posible para informarle nuestra decisión antes si su afección lo requiere. Si se trata de una solicitud de excepción (que incluyen excepciones de la lista de medicamentos autorizados o excepciones de las normas de gestión de la utilización, como límites de dosis o cantidad), debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de haber recibido la "declaración de respaldo" de su médico, donde explica por qué el medicamentos que está tomando es médicamente necesario.

Si solicita una excepción, debe enviar la declaración de respaldo de su médico con la solicitud, de ser posible. Le informaremos la decisión por escrito acerca del medicamento con receta que solicitó. Recibirá esta información cuando tomemos nuestra decisión en el plazo que se explica más arriba. Si no aprobamos su solicitud, debemos explicarle los motivos es informarle sobre su derecho a apelar nuestra decisión.

Si recibe una revisión rápida, le informaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas a partir de que su médico solicite la revisión rápida, y antes si su salud así lo exige. Si se trata de una solicitud de excepción, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 24 horas de recibida la "declaración de respaldo" de su médico. Las solicitudes de reembolsos de medicamentos con receta que ya compró se responden dentro de los 14 días de haber recibido la solicitud.

Las excepciones son parte del proceso de determinación de cobertura. Usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar una excepción para aprobar la cobertura de un medicamento que:

• No sea parte de la lista de medicamentos autorizados
• Requiera autorización previa
• Tenga limitaciones de cantidad

Ejemplo de una solicitud de excepción:

Si la lista de medicamentos autorizados del plan no incluye un medicamento que usted o su médico consideran necesario, usted o su médico pueden solicitar una excepción para que cubramos dicho medicamento. Si el plan no otorga la excepción solicitada, usted o su médico pueden presentar una apelación.

¿Cómo envío una solicitud de excepción?

Usted o su médico pueden solicitar una excepción a las normas de cobertura de su plan de medicamentos con receta de Medicare por las siguientes vías:

Blue Medicare HMO:

888-310-4110 (para las personas con problemas de audición y habla: TTY 711)

Blue Medicare PPO:

877-494-7647 (para las personas con problemas de audición y habla: TTY 711)

Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta - PDP):

888-247-4142 (para las personas con problemas de audición y habla: TTY 711)

Los siete días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m.

Los médicos deben llamar al:

336) 774-5400 o sin cargo a los siguientes números:

Blue Medicare HMO al 888-310-4110

Blue Medicare PPO al 888-296-9790

Blue Medicare Rx al 888-298-7552

Correo:

Blue Medicare HMO or Blue Medicare PPO

c/o Blue Cross NC

Attn: Rx Coverage Determination

P.O. Box 2251

Durham, NC 27702-2251

Blue Medicare Rx

c/o Blue Cross NC

Attn: Rx Coverage Determination

P.O. Box 2251

Durham, NC 27702-2251

No es necesario enviar un formulario en particular para solicitar una excepción, aunque hay formularios de Blue Cross NC disponibles para que usted y su médico soliciten una excepción o autorización previa de un medicamento. La solicitud debe incluir una declaración de su médico en la que diga que determinó que el medicamento preferido no sería igual de eficaz para usted y/o que le provocaría reacciones adversas.

¿Cuándo recibiré una respuesta con la decisión a mi solicitud de excepción?

Revisaremos la solicitud de excepción y les notificaremos a usted y a su médico nuestra decisión tan pronto como su salud lo exija, siempre dentro de las 72 horas desde el momento en que recibimos la declaración de respaldo de su médico. Está disponible la opción de solicitar decisiones de excepción urgentes en el caso de que este plazo de 72 horas pueda ser gravemente perjudicial para su salud o estado general.

Si nuestra decisión no es a su favor, le informaremos por teléfono y luego le enviaremos un aviso por escrito dentro de los tres días hábiles. En el aviso le informaremos el proceso para ejercer su derecho a apelación si no se siente satisfecho con nuestra decisión.

¿Qué quiere decir fuera de la red?

En términos generales, la expresión fuera de la red hace referencia al uso de proveedores que no tienen contrato para prestar servicios a los afiliados de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO. En algunas situaciones está autorizado el uso de proveedores fuera de la red. Hay varias situaciones específicas en las que puede estar disponible la cobertura fuera de la red:

• Si está atravesando una emergencia y necesita acceso a su medicamento cubierto de la Parte D.
• Si está de viaje fuera del área de servicio, se le terminan o pierde los medicamentos cubiertos, o si se enferma y necesita un medicamento cubierto y no tiene acceso a una farmacia de la red.
• Si no puede acceder a un medicamento cubierto en tiempo y forma dentro de su área de servicio porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red a una distancia razonable en auto que atienda las 24 horas, todos los días del año.
• Si reside en un centro de cuidados a largo plazo y la farmacia contratada del establecimiento no es parte de la red de farmacias del plan.
• Si debe comprar un medicamento con receta cubierto y dicho medicamento en particular que las farmacias minoristas o con servicio de envío por correo de la red no suelen tener en existencia (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacológico especializado que por lo general se envía directamente desde la fábrica o a través de proveedores especiales).
• Si lo evacúan o lo trasladan de su residencia debido a un estado de catástrofe declarado por el gobierno federal o por una emergencia médica.

¿Qué productos están excluidos de la cobertura fuera de la red?

No está autorizado el uso de una farmacia fuera de la red (OON, por sus siglas en inglés) a los afiliados que residen en lugares donde hay acceso adecuado a farmacias (consulte las normas de acceso a farmacias). Se recomienda a los afiliados que recurran a farmacias de la red, excepto que se encuentren en una de las situaciones de más arriba en las que se autoriza el uso de farmacias OON.

¿Mis medicamentos con receta tendrán cobertura en las situaciones que se describen arriba?

Sí, pagaremos hasta nuestro monto permitido por el medicamento, menos cualquier copago o coseguro que corresponda.

¿Qué debo hacer si tengo que comprar un medicamento con receta en una farmacia minorista fuera de la red?

En el caso de que se le presente una de las situaciones para acudir a una farmacia fuera de la red que se describen más arriba, deberá hacer lo siguiente:

• Pagar el costo total en la farmacia fuera de la red.
• Presentar la reclamación a través del formulario de reclamaciones impreso para solicitar el reembolso.

¿Qué importe me reembolsarán?

Hay dos situaciones con los reembolsos por un beneficio fuera de la red. Son las siguientes:

• Si vive en un condado que no tiene acceso adecuado a una farmacia participante, una vez que envía su reclamación impresa le reembolsaremos el monto permitido máximo del plan menos su porción del reparto de costos.
• Si vive en un condado con acceso adecuado a una farmacia participante y usa una farmacia fuera de la red (que no participan de la red) en condados con buen acceso, le reembolsaremos hasta el máximo del monto permitido del plan menos su porción del reparto de costos. Debe encontrarse dentro de una de las cinco circunstancias autorizadas que se describen más arriba. Si acude a una farmacia fuera de la red de manera rutinaria deberá pagar el 100 % de los costos.

Tenga en cuenta que en situaciones de emergencia le reembolsaremos la totalidad del importe menos su porción como afiliado del reparte de costos.

¿Cuáles son las normas de acceso a farmacias?

Medicare organiza las normas de acceso de las farmacias en tres categorías: mercados urbano, suburbano y rural. Estas normas de acceso varían según el mercado, de la siguiente manera.

• Mercado urbano: en promedio, 90 % de los afiliados que viven en un área urbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de un radio de 2 millas de su residencia,
• Mercado suburbano: en promedio, un 90 % de los afiliados que viven en un área suburbana tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de un radio de 5 millas de su residencia, y
• Mercado rural: al menos un 70 % de los afiliados, en promedio, tienen acceso a una farmacia minorista de la red dentro de un radio de 15 millas de su residencia.

¿Cómo sé si hay una farmacia según las normas de acceso en el lugar donde vivo?

Puede llamar al número de servicio al cliente que aparece al dorso de su tarjeta de seguro y consultar a un representante, o buscar en nuestro directorio de farmacias en línea.

¿Qué medicamentos y vacunas se surten y administran por lo general en el consultorio de un médico?

Puede haber ciertos medicamentos y vacunas que no cubre Medicare Parte B pero pueden estar cubiertos por los planes Blue Medicare HMO o PPO. En muchos casos estos medicamentos y vacunas requieren la solicitud de una autorización previa y la aprobación de cobertura de conformidad con los beneficios de Blue Medicare HMO y PPO.

Los beneficios de Medicare Parte D no incluyen los siguientes tipos de medicamentos o clases de medicamentos en su cobertura:

• Agentes, cuando se usan para anorexia, pérdida de peso o aumento de peso (incluso si se usan para fines no cosméticos como obesidad mórbida)
• Agentes, cuando se usan para promover la fertilidad
• Agentes, cuando se usan para fines cosméticos o crecimiento del cabello
• Agentes, cuando se usan para el alivio de los síntomas de la tos o de los resfríos
• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones con flúor
• Medicamentos de venta libre
• Medicamentos cubiertos para tratamiento ambulatorio, para los que el fabricante establece como condición de venta que se le compren exclusivamente a él o a su encargado pruebas o servicios de monitoreo asociados a dichos medicamentos
• Agentes, cuando se usan para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil

Consulte la Excluded Drugs list (PDF). Tenga en cuenta que la lista adjunta se actualiza con una frecuencia trimestral y no incluye todos los medicamentos. También puede consultar su evidencia de cobertura para obtener más información.

Afiliados inscriptos en Blue Medicare HMO℠ o Blue Medicare PPO℠ con beneficios de medicamentos con receta de Medicare o Blue Medicare Rx℠ pueden ser elegibles para el programa de administración de terapias con medicamentos (​​​​​​​MTMP, por sus siglas en inglés), de conformidad con los requisitos de los ​​​​​​​CMS ​​​​​​​. Con el programa de administración de terapias con medicamentos, los afiliados pueden tener más información sobre sus medicamentos y cómo tomarlos.

¿Quién es elegible para el Programa MTM?

Los afiliados particulares elegibles para el Programa MTM deben reunir los siguientes tres (1) requisitos:

• Tener al menos tres (3) de las siguientes afecciones crónicas: diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), colesterol alto, insuficiencia cardíaca crónica (CHF, en inglés) o artritis reumatoide
• Tomar al menos ocho (8) o más medicamentos con receta cubiertos por la Parte D
• Tener previsto gastar más de $5,330 en medicamentos con receta cubiertos por Medicare Parte D en 2024

y/o

2. Tener una limitación de cobertura activa para un opioide o medicamento del que se abusa frecuentemente como resultado de un programa de control de medicamentos.

¿Cuáles son los servicios que ofrece el Programa MTM?

Los servicios del Programa MTM incluyen las siguientes intervenciones para afiliados y sus profesionales tratantes.

• Una revisión integral de los medicamentos CMR al año con un farmacéutico para repasar los medicamentos con y sin receta que toma.
• Revisiones trimestrales orientadas de su medicación para detectar problemas de seguridad o de otro tipo que se deban abordar. Podremos contactar al profesional tratante del afiliado puede por cualquier problema que detectemos.

¿Qué es un CMR?

Una revisión integral de la medicación (CMR, en inglés) es una revisión personalizada de sus medicamentos con un farmacéutico o enfermero/a. Por lo general la consulta dura unos treinta (30) minutos. Durante ese tiempo el farmacéutico:

• Revisará los medicamentos que toma
• Creará su lista personal de medicamentos
• Le ayudará a entender cómo actúan sus medicamentos
• Le informará los efectos secundarios de sus medicamentos
• Responderá cualquier pregunta o duda que pueda tener

¿Cómo se inscriben los afiliados elegibles?

• Si es elegible, quedará automáticamente inscripto en el programa. Los afiliados elegibles recibirán una carta para invitarlos a programar una revisión de sus medicamentos con un farmacéutico.
• Puede enviar su formulario de participación completo por correo O llamar al número gratuito (866-686-2223) entre las 10:00 a. m. y las 6:00 p. m., hora estándar del Este, de lunes a viernes (excepto feriados nacionales). Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.
• La participación en el programa es voluntaria.

¿Qué deben hacer los afiliados para excluirse de participzar en el programa?

Los afiliados pueden excluirse de participar en el programa.

Pueden hacerlo llamando al teléfono que figura en la carta de notificación (866.484.3953. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

Cuando el sistema se lo indique, debe ingresar su PIN de seguridad personal para excluirse. Puede rechazar cada servicio individual sin necesidad de excluirse de todo el programa.

¿Cuáles son los objetivos del programa?

• Educar a los afiliados acerca de sus medicamentos
• Mejorar la información acerca de cómo tomar los medicamentos según las indicaciones
• Identificar y prevenir complicaciones médicas relacionadas con las terapias con medicamentos

Cómo desechar de manera segura sus medicamentos

Queremos asegurarnos de que conozca cuáles son sus opciones a la hora de desechar de manera segura los medicamentos que toma. Puede desechar los medicamentos que se vencieron, que ya no desea o que no utilizó en un sitio de devolución de medicamentos o algunas veces en su hogar. Los medicamentos no utilizados deben desecharse lo antes posible.

¿Sabe cómo desechar de manera segura sus medicamentos?

Los sitios locales de devolución son la opción preferida a la hora de desechar los medicamentos no utilizados.

Busque más sitios locales de devolución en:

https://apps2.deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch/spring/main?execution=e1s1

Cuando no hay un sitio de devolución cercano, tiene dos maneras de desechar los medicamentos en su hogar, dependiendo del medicamento.

Medicamentos para desechar por el lavabo o el inodoro: si no tiene un sitio de devolución de medicamentos cercano, consulte la lista de la FDA de los medicamentos que pueden desecharse por el lavabo o el inodoro en https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/where-and-how-dispose-unused-medicines para ver si su medicamento está en esa lista. La lista de medicamentos que pueden desecharse por el lavabo o el inodoro se compone de: (1) aquellos cuya administración puede derivar en el uso inapropiado y abuso y (2) aquellos que con una sola dosis pueden provocar la muerte si no se administran de la manera correcta.

Cómo desechar los medicamentos en el bote de basura del hogar: si en la lista de medicamentos que pueden desecharse por el lavabo o el inodoro el suyo no figura, debe seguir estos pasos para desecharlo en el bote de basura de su hogar:

1. Mezcle los medicamentos (líquidos o píldoras; no triture los comprimidos ni las cápsulas) con una sustancia como tierra, desechos del gato o granos de café usados.
2. Coloque la mezcla en un recipiente como por ejemplo, una bolsa de plástico sellada.
3. Arroje el recipiente al bote de basura de su hogar.
4. Elimine o raspe todos los detalles personales en la etiqueta de los frascos o envases de medicamentos vacíos, luego arrójelos al bote de basura de su hogar o recicle el frasco o envase vacío.

Para obtener más información, visite www.deatakeback.com.

Si tiene preguntas sobre cómo desechar sus medicamentos, pregúntele a su médico o farmacéutico, o comuníquese con servicio al cliente llamando al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro del afiliado.

Si tiene preguntas adicionales:

Para obtener más información sobre el Programa MTM y una lista personal de medicamentos de CMR, haga clic aquí:

• MTM Program (from the sign in screen, select your Plan type to continue)
• Personal Medication List (PDF)

Los afiliados deben consultar su evidencia de cobertura para conocer más detalles sobre el Programa MTM. El programa no se considera un beneficio y se ofrece sin costo para afiliados que califican.