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Medicare

Políticas, privacidad y legal

Como afiliado de Blue Cross NC Medicare, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades, y puede hacer una apelación o presentar una queja si corresponde o es necesario.

Como beneficiario de Medicare, tiene algunos derechos que ayudan a protegerlo. Esta página explica sus derechos y protecciones como beneficiario de Medicare afiliado de Blue Cross NC. Le diremos lo que puede hacer si cree que no está recibiendo un trato justo o que no se respetan sus derechos. Si quiere acceder a publicaciones de Medicare acerca de sus derechos, puede llamar al 800-MEDICARE (800-633-4227) y solicitarlas. Los usuarios de TTY deben llamar al 877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, todos los días de la semana.

Su derecho a recibir un trato justo y respetuoso

Tiene derecho a ser tratado con dignidad, respecto y de manera justa en todo momento. Nuestra obligación es respetar las leyes contra la discriminación protegerlo del trato no justo. Estas leyes estipulas que no podemos discriminarlo (tratarlo de manera injusta) debido a su raza o color, edad, religión, nacionalidad de origen o alguna discapacidad mental o física que tenga.

Si cree haber sido tratado de manera injusta debido a su raza, color, nacionalidad de origen, discapacidad, edad o religión, cuéntenos. También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles llamando al 800-368-1019 (TTY 800-537-7697), o bien puede contactar con la Oficina de Derechos Civiles regional de su área.

Oficina de Derechos Civiles Regional del Sur

Estados en la región:

Carolina del Norte

Alabama

Florida

Georgia

Kentucky

Mississippi

South Carolina

Tennessee

 

Información de contacto:

Número de teléfono: 800-368-1019

Número TTY: 800-537-7697

(Para personas con problemas de audición y habla)

 

Dirección:

Oficina de Derechos Civiles

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Atlanta Federal Center

Suite 16T70

61 Forsyth Street, SW

Atlanta, GA 30303

ATENCIÓN: si necesita servicios de asistencia con el idioma, están disponibles sin cargo. Use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.

Su derecho a la privacidad de su historia clínica e información personal de salud

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de su historia clínica e información personal de salud. Mantenemos la privacidad de su información personal de salud y la protegemos con estas leyes. Toda información personal de salud que nos proporcione al inscribirse en este plan está protegida. Nos aseguraremos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus registros. Por lo general, nos tiene que dar un permiso por escrito (o alguien que tenga un poder legal para tomar decisiones por usted) antes de que podamos proporcionarle su información de salud a una persona que no esté proporcionándole atención ni pagando por su atención. Existen excepciones permitidas o exigidas por la ley, como la entrega de información de salud a agencias gubernamentales que están controlando la calidad de la atención. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se usa su información de salud. Tenemos la obligación de proporcionarle un aviso que le informe sobre estos derechos y le explique cómo protegemos a privacidad de su información de salud. Por ejemplo, usted tiene el derecho de ver su historia clínica, y obtener una copia de los registros (se le puede cobrar un cargo para hacer las copias). También puede pedirnos que agreguemos información o hagamos correcciones a su historia clínica (si nos pide que lo hagamos, revisaremos su solicitud y determinaremos si los cambios corresponden). Tiene derecho de saber cómo se ha proporcionado su información de salud y utilizado para fines que no sean de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal e historia clínica, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.

Su derecho de recibir sus medicamentos recetados dentro de un período de tiempo razonable

Debe recibir todos sus medicamentos recetados de una farmacia de la res, es decir, farmacias que tienen un contrato con Blue Cross NC. Tiene el derecho de ir a cualquier farmacia de la red para recibir sus medicamentos recetados al nivel del beneficio. Tiene derecho a un acceso oportuno a sus medicamentos recetados. "Acceso oportuno" significa que puede recibir sus medicamentos recetados dentro de un período de tiempo razonable.

Su derecho de conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene el derecho de conocer los distintos Programas de Tratamiento de Administración de Medicamentos que ofrecemos y en los que puede participar. Tiene derecho de ser informado sobre los riesgos relacionados con su atención. Tiene derecho de rechazar un tratamiento. Esto incluye el derecho de dejar de tomar un medicamento. Si rechaza el tratamiento, acepta la responsabilidad de lo que ocurra como resultado de este rechazo.

Tiene el derecho de recibir una explicación detallada de nuestra parte si cree que una farmacia de la red ha rechazado la cobertura de un medicamento a la que cree tener derecho o la atención que debería continuar recibiendo.

Su derecho a presentar reclamaciones

Tiene el derecho de presentar una reclamación si tiene inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención. Las "apelaciones" y "quejas" son los dos tipos de reclamaciones que puede presentar. El tipo dependerá de su situación.

Si presenta una reclamación, debemos tratarlo de forma justa (es decir, no debemos discriminarlo). Tiene derecho a recibir un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que han presentado los miembros en nuestra contra en el pasado. Para obtener esta información, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.

Su derecho a recibir información sobre la cobertura y los costos de medicamentos

Este sitio web le informa lo que tiene que pagar por medicamentos recetados como afiliado de Blue Cross NC. Si necesita más información, use los números de contacto detallados más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC. Tiene el derecho a una explicación por parte nuestra sobre las facturas que podría recibir por los medicamentos no cubiertos por su plan. Debemos informarle por escrito por qué no pagaremos un medicamento, y cómo puede presentar una apelación para solicitar el cambio de esta decisión.

Su derecho a recibir información sobre nuestro plan y las farmacias de nuestra red1

Tiene el derecho de recibir información de nuestra parte sobre Blue Cross NC y nuestros planes Blue Medicare Rx. Esto incluye información sobre nuestro estado financiero y sobre las farmacias de nuestra red. Para obtener esta información, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.

Su derecho de dar de baja la inscripción a su plan

Tiene el derecho de dar de baja la inscripción a los planes Blue Medicare Rx durante determinados períodos mediante un aviso por escrito a Blue Cross NC sobre su intención de hacerlo. La cobertura finalizará el último día del mes siguiente a la fecha en la que Blue Cross NC reciba su solicitud por escrito. Para cancelar su cobertura, puede enviar un aviso por escrito a los planes Blue Medicare Rx, P.O. Box 17468, Winston-Salem, NC 27116. Recibirá una confirmación de la baja de su inscripción de parte de Blue Cross NC.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos y protecciones, use la información que se detalla más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC. También puede obtener ayuda gratuita e información del Programa de Información de Seguro Médico para Adultos Mayores (SHIIP). Puede comunicarse con SHIIP al 855-408-1212. Además, el programa de Medicare tiene un manual llamado Sus Derechos y Protecciones con Relación a Medicare. Para recibir una copia gratis, llame al 800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, todos los días de la semana. O puede visitar medicare.gov para solicitar este manual o imprimirlo directamente desde su computadora.

¿Qué puede hacer si cree haber sido tratado de forma injusta o si sus derechos no son respetados?

En caso de tener inquietudes o problemas relacionados con sus derechos y protecciones asociados con Medicare descritos en esta sección, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC. También puede recibir ayuda de SHIIP llamando al 855-408-1212.

¿Cuáles son sus responsabilidades como afiliado de Blue Cross NC?

Junto con los derechos que tiene como afiliado de Blue Cross NC, también tiene algunas responsabilidades. Sus responsabilidades incluyen las siguientes:

  • Conocer su cobertura y las normas que debe cumplir para recibir atención como afiliado. Usar la información disponible en este sitio web, así como otra información que le proporcionamos, para conocer su cobertura, lo que tiene que pagar y las normas que tiene que cumplir. Si tiene preguntas, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.
  • Proporcionar a sus proveedores de atención médica la información necesaria para que lo atiendas, y seguir los planes e instrucciones de tratamiento que reciba.  Asegurarse de consultar con sus proveedores de atención médica en caso de tener preguntas.
  • Pagar las primas de su plan y los copagos adeudados por los medicamentos cubiertos que reciba.
  • Infórmenos si tiene preguntas, inquietudes, problemas o sugerencias. Si tiene preguntas, use la información detallada más arriba para comunicarse con el Servicio al Cliente de Blue Cross NC.

Para recibir una explicación detallada sobre los procedimientos y los períodos de tiempo para presentar apelaciones y quejas y recibir una respuesta, consulte la evidencia de cobertura de su plan.

Para obtener un número total de apelaciones y quejas sobre la calidad de la atención del plan Medicare Advantage, puede llamar a Servicio al Cliente al 888-310-4110 (de forma gratuita) para Blue Medicare HMO o al 877-494-7647 para Blue Medicare PPO,888-451-9957 / TTY:711, los siete (7) días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este.

Apelaciones

Una apelación es su oportunidad de solicitar que se cambie una decisión adversa sobre la cobertura.

Apelaciones estándar

Puede apelar una decisión sobre un aviso de rechazo de  cobertura médica, una decisión sobre un rechazo de pago o puede disputar el monto del copago o coseguro que le están facturando. Las solicitudes de apelación por una decisión sobre un rechazo de pago deben ser presentadas por escrito, como por qué piensa que el rechazo debería ser anulado. También puede apelar un rechazo de cobertura médica llamando a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

¿Cómo presento una apelación estándar?

Usted o el médico que extienda recetas médicas pueden presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación.

Usted o el médico que extienda recetas médicas pueden presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare HMO deben llamar al 888-310-4110, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 711

Los afiliados de Blue Medicare PPO deben llamar al 877-494-7647, las personas con problemasde audición y habla deben llamar al 711.

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

 

Correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Provider Appeal Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-129

 

Fax:

888-375-8836

 

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación estándar?

Investigaremos sus inquietudes y le responderemos por escrito. Nuestra respuesta a una apelación estándar a un aviso de rechazo de cobertura médica será enviada dentro de los (30) días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan, o dentro de los cuarenta y cuatro (44) días calendario si se utilizó una extensión. Nuestra respuesta a una apelación de aviso de rechazo de pago será enviada dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan. 

Apelaciones rápidas o aceleradas

Si usted o su médico cree que esperar una decisión de apelación estándar por un aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su médico puede solicitar una apelación rápida o acelerada.

Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.

¿Cómo solicito una apelación rápida o acelerada?

Usted o su médico puede pedir una apelación rápida o acelerada.

Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare HMO deben llamar al 888-310-4110, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 711

Los afiliados de Blue Medicare PPO deben llamar al 877-494-7647, las personas con problemasde audición y habla deben llamar al 711.

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

Si llama después del horario de atención, simplemente siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.

 

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

           Attn: Medicare Provider Appeal Department

           P.O. Box 1291

           Durham, NC 27702-129

 

Por fax:

888-375-8836

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación acelerada?

Responderemos por teléfono y por escrito una apelación acelerada dentro de las setenta y dos (72) horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. Si una persona que no sea usted o su médico decide presentar una apelación rápida o acelerada en su nombre, debe entregar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) para que podamos comenzar la revisión de la apelación.

Podemos extender el período de tiempo hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para sus intereses.

Apelación de una notificación de un mensaje importante sobre su alta hospitalaria

Si recibe un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos con relación a sus servicios de hospitalización del proveedor y usted quiere que sus servicios de hospitalización sean cubiertos durante un período mayor, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO. Siga las instrucciones que aparecen en el mensaje importante para conocer los pasos para presentar una apelación ante la BFCC-QIO.

Apelación de un aviso de falta de cobertura de Medicare

Si recibe un aviso anticipado de falta de cobertura de Medicare por servicios de enfermería especializada, atención a domicilio o rehabilitación integral de un paciente ambulatorio de parte del proveedor del servicio, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO, con relación a la inminente cancelación de los servicios. Siga las instrucciones detalladas en el aviso para conocer los pasos para presentar una apelación ante la BFCC-QIO.

Quejas

Una queja es una expresión de descontento con un aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o su entidad delegada al proporcionar el servicio o los beneficios de atención médica o medicamentos con receta, sin importar si se solicita una acción reparadora.

Consulte su evidencia de cobertura para conocer una explicación detallada sobre los procedimientos y plazos de respuesta a las quejas.

¿Cómo presento una queja?

La queja debe presentarse dentro de los sesenta (60) días a partir del evento o incidente que causó el descontento. No se requiere un formulario especial para presentar una queja.

Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una queja. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una queja. Una queja por parte de un representante no es válida hasta que no se complete y se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.

Usted o su representante designado puede presentar una queja por teléfono, correo, fax o en persona. También puede presentar una reclamación ante Medicare aquí: formulario de quejas sobre Medicare

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare HMO deben llamar al 888-310-4110, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 711

Los afiliados de Blue Medicare PPO deben llamar al 877-494-7647, las personas con problemasde audición y habla deben llamar al 711.

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

 

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

          Attn: Medicare Provider Appeal Department

          P.O. Box 1291

          Durham, NC 27702-129

 

Por fax:

888-375-8836

 

A través de KERPO

Si está descontento con la calidad de atención recibida, también puede presentar una queja ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). La Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization de Carolina del Norte es KEPRO.

Por teléfono:

888-317-0751, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 855-843-4776 (TTY/TDD)

 

Por correo:

5201 W. Kennedy Blvd.

Suite 900

Tampa, FL 33609

 

Por fax:

833-868-4058

 

En línea: www.keproqio.com

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi queja?

La resolución de una queja será tan rápida como su inquietud lo requiera, pero no demorará más de treinta (30) días calendario a partir de la recepción de la queja. Podemos extender el período de tiempo hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para sus intereses. Si solicita una respuesta por escrito a una queja verbal, se le dará una dentro de los treinta (30) días a partir de la recepción de la queja. Se dará una respuesta por escrito a todas las quejas por escrito. Nuestra decisión sobre una queja es final y no está sujeta a una apelación.

Si hemos rechazado su solicitud de una decisión acelerada sobre la cobertura o una apelación acelerada o si hemos usado la extensión de catorce (14) días calendario del período de tiempo para responder una apelación o decisión sobre la cobertura, y está descontento con esas acciones, puede presentar una queja rápida o acelerada.  Daremos nuestra respuesta dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la recepción de la queja. 

Apelaciones

Una apelación es su oportunidad de solicitar que se cambie una decisión adversa sobre la cobertura, que incluye solicitudes de excepción rechazadas. Por ejemplo, si rechazamos su solicitud de una excepción para cubrir un medicamento que no forma parte de la lista de medicamentos autorizados, puede presentar una apelación al rechazo. Solo se puede presentar una apelación después de que se haya solicitado una excepción y el plan la haya rechazado.

¿Cómo presento una apelación?

Si recibe un rechazo de determinación de cobertura, usted, su representante designado o médico que extiende recetas puede presentar una apelación. La apelación debe presentarse dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo. Si se pasa de la fecha límite y tiene un motivo válido, podemos darle más tiempo para presentar la apelación.

No se requiere un formulario específico para que presente una apelación; sin embargo, hay un formulario disponible para que pueda usar haciendo clic en el siguiente enlace. Llenar este formulario puede ayudarle con su solicitud de revisión y ayudarnos en el proceso de revisión.

Part D Appeal Form (PDF)

Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una apelación. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una apelación. La presentación de una apelación a cargo de un representante no es válida hasta que se complete y envíe el Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.

Usted o su representante designado puede presentar una apelación por teléfono, correo, fax o en persona. También puede presentar una reclamación ante Medicare aquí: formulario de quejas sobre Medicare

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta [PDP]) deben llamar al 888-247-4142 TTY:711

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

 

Por correo:

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

Medicare Provider Appeal Department

P.O. Box 1291

Durham, NC 27702-129

 

Por fax:

888-375-8836

 

Por correo electrónico:

Puede enviar correos electrónicos relacionados con apelaciones de la Parte D a: PartDAppeals@bcbsnc.com

Una apelación de la Parte D por correo electrónico debe incluir el nombre del miembro:

  • Nombre completo
  • Número de ID de Medicare (puede ver su número de ID en su tarjeta de afiliado)
  • Fecha de nacimiento
  • Número de teléfono
  • El nombre del medicamento por el que se solicita la apelación
  • El nombre y número de teléfono de la persona que recetó el medicamento
  • El motivo por el que cree que el medicamento debería estar cubierto
¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación?
Apelaciones estándar

Realizaremos una revisión estándar de su apelación tan pronto como su salud lo requiera sin superar los siete (7) días calendario a partir de la recepción de su apelación. Recibirá una respuesta por escrito a su apelación.

Apelaciones rápidas o aceleradas

Revisaremos las solicitudes de apelación rápida o acelerada tan pronto como sea posible, sin superar las setenta y dos (72) horas a partir de la recepción de la solicitud. La decisión sobre una apelación acelerada se comunicará por teléfono y después se enviará una notificación por escrito.

Una persona que no estuvo relacionada con la determinación original sobre su cobertura tomará la decisión sobre su apelación.

Si nuestra decisión es rechazar la apelación, la notificación le informará sobre su derecho a presentar la apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (IRE) y le proporcionará instrucciones para hacerlo.

Si no cumplimos con los plazos para la adjudicación de reclamaciones o la revisión de la apelación, automáticamente enviaremos la apelación a la IRE para que tome la decisión.

Pueden existir otros niveles de apelación disponibles para usted. Le informaremos sobre sus derechos adicionales en la notificación, o puede consultar su Evidencia de cobertura para obtener más información.

Quejas

Una queja es una expresión de descontento con un aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan o su entidad delegada al proporcionar el servicio o los beneficios de atención médica o medicamentos con receta, sin importar si se solicita una acción reparadora.

Consulte su evidencia de cobertura para conocer una explicación detallada sobre los procedimientos y plazos de respuesta a las quejas.

¿Cómo presento una queja?

La queja debe presentarse dentro de los sesenta (60) días a partir del evento o incidente que causó el descontento. No se requiere un formulario especial para presentar una queja. Puede presentar una queja por teléfono, correo, fax o en persona. También puede presentar una reclamación ante Medicare aquí: formulario de quejas sobre Medicare

Un beneficiario de Medicare puede designar a una persona para que actúe como su representante al presentar una queja. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una queja. Una queja por parte de un representante no es válida hasta que no se complete y se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) o se presente otro formulario, documento legal o autorización equivalente.

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare Rx (plan de medicamentos con receta [PDP]) deben llamar al 888-247-4142, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 711

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

 

Por correo:

          Blue Cross and Blue Shield of North Carolina

          Medicare Provider Appeal Department

          P.O. Box 1291

          Durham, NC 27702-129

 

Por fax:

888-375-8836

 

A través de KERPO

Si está descontento con la calidad de atención recibida, también puede presentar una queja ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO). La Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization de Carolina del Norte es KEPRO.

Por teléfono:

888-317-0751, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 855-843-4776 (TTY/TDD)

 

Por correo:

5201 W. Kennedy Blvd.

Suite 900

Tampa, FL 33609

 

Por fax:

833-868-4058

En línea: www.keproqio.com

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi queja?

La resolución de una queja será tan rápida como su inquietud lo requiera, pero no demorará más de treinta (30) días calendario a partir de la recepción de la queja. Podemos extender el período de tiempo hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para sus intereses. Si solicita una respuesta por escrito a una queja verbal, se le dará una dentro de los treinta (30) días a partir de la recepción de la queja. Se dará una respuesta por escrito a todas las quejas por escrito. Nuestra decisión sobre una queja es final y no está sujeta a una apelación.

Tiene el derecho a una revisión acelerada de una queja relacionada con nuestro rechazo a otorgar una determinación de cobertura acelerada o apelación acelerada. Este tipo de queja será respondida dentro de las veinticuatro (24) horas a partir de la recepción de la queja.

Cuando tomamos una determinación sobre la organización, estamos tomando una decisión sobre si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar por los artículos o servicios cubiertos. Las determinaciones sobre la organización son llamadas "decisiones sobre cobertura" en nuestra evidencia de cobertura (EOC).

Determinados servicios necesitan la aprobación previa del pago por parte del plan. Su evidencia de cobertura (EOC) brinda una explicación sobre qué servicios requieren una aprobación previa.

La aprobación previa significa que revisamos la información antes de que se preste el servicio. La información necesaria para estas revisiones incluyen el nombre de su médico que hace la orden, el nombre del proveedor del servicio, los tipos de servicios necesarios e información médica complementaria.

¿Cómo solicito cobertura para un servicio que requiere aprobación previa?

Usted o su médico puede comunicarse con el plan por teléfono, correo o en persona para solicitar una aprobación previa para un servicio. También puede designar a una persona para que actúe como su representante para presentar una solicitud de aprobación previa. Un representante designado por un tribunal o que actúa de acuerdo con la ley de Carolina del Norte también puede presentar una solicitud de aprobación previa en su nombre.

Una solicitud por parte de su representante no es válida hasta que no se envíe un Appointment of Representative (AOR) form (PDF), u otro formulario, documento legal o autorización equivalente al plan.

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare HMO deben llamar al 888-310-4110,

Las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 888-451-9957 / 711 (TTY)

 

Los afiliados de Blue Medicare PPO deben llamar al 877-494-7647,

Las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 888-451-9957 / 711 (TTY)

 

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

 

Por correo:

Blue Cross Blue Shield of North Carolina

Attn: Care Management

          P.O. Box 1291

          Durham, NC 27702-129

 

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi solicitud de aprobación previa del plan?

La revisión para la aprobación previa se hará lo más pronto posible una vez que se reciba toda la información médica necesaria. Recibirá una respuesta por escrito cuando se tome una decisión.

  • El plazo para una solicitud estándar no supera los catorce (14) días calendario.
  • El plazo para una solicitud acelerada es setenta y dos (72) horas.
  • Podemos extender el período de tiempo hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para sus intereses.
¿Cómo presento una apelación?
Apelaciones estándar

Puede apelar una decisión sobre un aviso de rechazo de  cobertura médica rechazada, una decisión sobre un rechazo de pago o puede disputar el monto del copago o coseguro que le están facturando enviando una solicitud por escrito y firmada detallando los motivos por los que cree que el rechazo debería ser anulado. Si no puede presentar una apelación, puede designar a una persona, por escrito, para presentar una apelación por usted. Debe completar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) que acompañe su apelación escrita. Su médico también puede presentar una apelación de una decisión sobre un aviso de rechazo de cobertura médica por usted sin que sea su representante designado.

La apelación debe presentarse dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de rechazo que le enviamos.

Puede presentar su apelación por:

Correo:

Blue Cross Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Appeals and Grievances Department

          P.O. Box 1291

          Durham, NC 27702-129

 

Fax:

888-375-8836

 

Investigaremos sus inquietudes y le responderemos por escrito. Nuestra respuesta a una apelación estándar a un aviso de rechazo de cobertura médica será enviada dentro de los (30) días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan, o dentro de los cuarenta y cuatro (44) días calendario si se utilizó una extensión. Nuestra respuesta a una apelación de aviso de rechazo de pago será enviada dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la recepción de la apelación por parte del plan. 

Apelaciones rápidas o aceleradas

Si usted o su médico cree que esperar una decisión de apelación estándar por un aviso de rechazo de cobertura médica podría perjudicar seriamente su salud o su capacidad funcional, usted, su representante autorizado o su médico puede solicitar una apelación rápida o acelerada. Nota: una solicitud de apelación por un aviso de rechazo de pago o una disputa por copago o coseguro no puede ser acelerada.

Para presentar una apelación rápida o acelerada:

Por teléfono:

Los afiliados de Blue Medicare HMO deben llamar al 888-310-4110, las personas con problemas de audición y habla deben llamar al 888-451-9957 / 711 (TTY)

Los afiliados de Blue Medicare PPO deben llamar al 877-494-7647, las personas con problemasde audición y habla deben llamar al 888-451-9957 / 711 (TTY)

Los siete (7) días de la semana

8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este

Si llama después del horario de atención, simplemente siga las indicaciones para presentar una apelación rápida o acelerada.

 

Por correo:

Blue Cross Blue Shield of North Carolina

Attn: Medicare Appeal and Grievance Department

          P.O. Box 1291

          Durham, NC 27702-129

 

Por fax:

888-375-8836

 

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación?

Responderemos por teléfono y por escrito una apelación acelerada dentro de las setenta y dos (72) horas desde la recepción de la solicitud de apelación rápida o acelerada. Si una persona que no sea usted o su médico decide presentar una apelación rápida o acelerada en su nombre, debe entregar un Appointment of Representative (AOR) form (PDF) para que podamos comenzar la revisión de la apelación.

Podemos extender el período de tiempo hasta catorce (14) días calendario si solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para sus intereses.

Apelación de una notificación de un mensaje importante sobre su alta hospitalaria

Si recibe un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos con relación a sus servicios de hospitalización del proveedor y usted quiere que sus servicios de hospitalización sean cubiertos durante un período mayor, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO. Siga las instrucciones que aparecen en el mensaje importante para conocer los pasos para presentar una apelación ante la BFCC-QIO.

Apelación de un aviso de falta de cobertura de Medicare

Si recibe un aviso anticipado de falta de cobertura de Medicare por servicios de enfermería especializada, atención a domicilio o rehabilitación integral de un paciente ambulatorio de parte del proveedor del servicio, tiene derecho a presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO), en lugar de Blue Medicare HMO o Blue Medicare PPO, con relación a la inminente cancelación de los servicios. Siga las instrucciones detalladas en el aviso para conocer los pasos para presentar una apelación ante la Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization.

Consulte su evidencia de cobertura para recibir una explicación detallada sobre los procedimientos y los períodos de tiempo para presentar apelaciones y quejas y recibir una respuesta. Consulte la evidencia de cobertura de su plan.

Para obtener un número total de apelaciones y quejas sobre la calidad de la atención del plan Medicare Advantage, puede llamar a Servicio al Cliente al 888-310-4110 (de forma gratuita) para Blue Medicare HMO o al 877-494-7647 para Blue Medicare PPO, 888-451-9957 / 711 (TTY), los siete (7) días de la semana de 8 a. m. a 8 p. m., hora estándar del este.

El control de calidad incluye los procesos y sistemas implementados para evaluar las recetas con relación a problemas de salud y seguridad. Ayudan a fomentar el uso adecuado de medicamentos al aumentar el cumplimiento y reducir los errores con medicamentos e interacciones farmacológicas adversas.

Los procesos de control de calidad de Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO y Blue Medicare Rx (PDP) se resumen a continuación:

Revisión del uso de medicamentos (DUR) concurrente

Esto ocurre mientras se procesa una reclamación en la farmacia. Las recetas se examinan para detectar los siguientes problemas de seguridad y el farmacéutico recibe un mensaje de inmediato para alertarlo sobre un posible problema.

  • Interacciones farmacológicas: casos en los que el medicamento con receta podría no ser un tratamiento efectivo o ser poco seguro si se utiliza combinado con otro medicamento.
  • Alergia a un medicamento: identifica cuando el medicamento con receta podría causar problemas de acuerdo con las alergias informadas por el paciente.
  • Enfermedad provocada por un medicamento: casos en los que el medicamento con receta podría empeorar la afección médica informada por el paciente.
  • Contraindicaciones del medicamento por el género: identifica medicamentos con receta que podrían no ser adecuados por el género del paciente.
  • Medicamento perjudicial para la edad: identifica aquellos medicamentos que son contraindicados para adultos mayores.
  • Dosis diaria y duración excesivas de la terapia: identifica cuando una reclamación de medicamento con receta supera la dosis diaria o duración máxima recomendada.
  • Adquisición muy pronta o muy tardía del medicamento: identifica cuando los pacientes podrían no estar tomando su medicación de acuerdo a lo recetado por su médico.
  • Duplicación de la terapia: identifica cuando se adquiere un medicamento con receta que es de la misma clase terapéutica que otros medicamentos en el perfil del paciente.
  • Posible confusión con el nombre del medicamento: identifica cuando los medicamentos con receta suenan similares o se ven similar por escrito.
Revisión del uso de medicamentos (DUR) retrospectiva

Esto ocurre después de la entrega del medicamento con receta. Es un programa que evalúa el historial de medicamentos de los miembros para identificar problemas con los medicamentos con receta. Se envían alertas por correo a los médicos que detallan las prácticas y usos de medicamentos con receta que son poco seguros, poco efectivos o no tienen coherencia con los estándares de atención basada en la evidencia. El programa de DUR retrospectivo complementa el programa de DUR concurrente al identificar a los médicos que por algún motivo puedan resistirse a los mensajes generados por el monitoreo concurrente.

Las alertas de salud y seguridad de la DUR retrospectiva están conformadas por cuatro categorías clave:

  • Posibles interacciones farmacológicas: casos en los que el medicamento con receta receta podría no ser un tratamiento efectivo o ser poco seguro si se utiliza combinado con otro medicamento.
  • Consideraciones de la dosis de medicamentos para el dolor: examina el uso de determinados medicamentos para el dolor de alta dosis.
  • Consideraciones de un medicamento perjudicial para la edad: considera los efectos adversos de determinados medicamentos o clases de medicamentos en las personas mayores.
  • Duplicación de la terapia: identifica el uso de dos o más medicamentos de la misma clase terapéutica que puede poner al paciente en riesgo de sufrir efectos colaterales no deseados o eventos médicos adversos.
Recordatorios a los pacientes para que adquieran su medicamento con receta

Como parte del proceso de despacho, se genera un aviso de renovación de la receta por computadora y se incluye con cada medicamento con receta pedido por correo despachado.  El programa de recordatorio de renovación por correo electrónico está diseñado para recordar a los miembros del plan sobre la renovación así continúan tomado medicamentos importantes, especialmente aquellos medicamentos para afecciones crónicas en las cuales no siempre se presentan signos y síntomas de enfermedad.

Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ofrecer un plan de medicamentos con receta de Medicare Advantage (MAPD). Blue Cross NC también es patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. CMS es la agencia gubernamental que administra Medicare. Este contrato se renueva cada año calendario. Cada año se revisa el contrato, y tanto Blue Cross NC como CMS puede decidir su terminación. Los miembros recibirán un aviso por escrito con 90 días de anticipación si el contrato no se renovara en esta situación. También es posible que nuestro contrato finalice en otro momento. Si el contrato va a finalizar, generalmente informamos a los miembros con 90 días de anticipación. El aviso anticipado puede ser de tan solo 30 días, o incluso menos, si los CMS finalizan nuestro contrato a mitad del año.  En este aviso, proporcionaremos una descripción por escrito de las alternativas disponibles para obtener una cobertura para medicamentos con receta calificada en Carolina del Norte. También tenemos que notificar al público en general de la finalización del contrato a través de los periódicos locales.

Si Blue Cross NC decide dejar de ofrecer la cobertura de Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx, o cambia el área de atención y ésta no incluye el área donde vive, la membresía de Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx afectada por ese cambio finalizará para todas las personas con el plan afectado dentro de esa área de atención, y los miembros tendrán que cambiar a otro plan de medicamentos de Medicare Advantage o Medicare, volver a Medicare Original o seleccionar un plan Medicare Supplement, si fuera necesario. Blue Medicare HMO, Blue Medicare PPO o Blue Medicare Rx ofrecerá cobertura hasta la finalización del contrato.

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