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Formularios de planes

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare HMO 2021

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare Rx (PDP) 2021 

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    Formulario de reclamación médica y dental

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    Formulario de reclamación de medicamentos con receta

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    Formulario de reclamación de vacunas

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    EOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2021

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    EOC de Blue Medicare HMO Choice 2021

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    EOC de Blue Medicare HMO Choice 2021 - Español

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    EOC de Blue Medicare HMO Enhanced 2021

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential 2021

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 y 002 2021

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 y 005 2021

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    EOC de Blue Medicare PPO Enhanced 2021 

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2021

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2021

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    Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Choice 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Choice 2021 - Español

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-002 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-001 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-002 2021

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-003 2021

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-001 2021

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2021

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2021

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2021

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Formularios de medicamentos con receta

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    Criterios de autorización previa de VALUE 2021, mayo 2021

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    Criterios de autorización previa de VALUE PLUS 2021, mayo 2021

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    Criterios de autorización previa de IDEAL_IDEAL DSB, mayo 2021

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    Criterios de autorización previa de COMPLETE, febrero de 2021

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    2021 Step Therapy Criteria: Value May

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    2021 Step Therapy Criteria: IDEAL May

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    2021 Step Therapy Criteria: Value Plus May

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    Criterios para la terapia escalonada: Complete, mayo 2021

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    Criterios de excepción de límites de cantidad

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    Formulario de límites de cantidad para enviar por fax

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    Formulario para fax de Medicare Parte B vs. Medicare Parte D

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    Lista de medicamentos de terapia escalonada de Medicare Parte B

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    Criterios relativos a la excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Formulario para enviar por fax una solicitud de excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Criterios para las excepciones de niveles

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    Formulario de solicitud para enviar por fax excepción relativa a niveles

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    Formulario para fax de medicamentos compuestos

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    Formulario de determinación de cobertura

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    Lista de medicamentos no incluidos

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    Formulario de solicitud de medicamentos para pacientes en cuidados paliativos por fax

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    Formulario para el pedido por correo de medicamentos con receta 

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    Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare

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Formularios generales

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    Formulario de autorización para giro bancario automático

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    Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)

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    Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI)

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    Programa de prevención de la diabetes

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