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Formularios de planes

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare HMO 2022

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare PPO 2022

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare Rx (PDP) 2022 

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    Formulario de reclamación médica y dental

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    Formulario de reclamación de medicamentos con receta

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    Formulario de reclamación de vacunas

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    EOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Choice 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Enhanced 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO 024-002 y 003 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-002 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 y 005 2022

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    EOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-001 2022

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    EOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2022

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2022

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    EOC de Blue Medicare Freedom+ PPO 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential 027-001 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential 027-002 2022

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    EOC de Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Choice 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 a 002 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 a 001 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 a 004 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-003 2022

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    Blue Medicare HMO Enhanced 024-003 a 002 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 a 001 2022

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2022

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential 027-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential 027-002 2022

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    ANOC de Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2022

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    Calificación por estrellas de Healthy Blue + Medicare 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2021

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Formularios de medicamentos con receta

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    Autorización previa de Blue Medicare Rx Standard 2022 (abril)

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    Autorización previa de Blue Medicare Rx Enhanced 2022 (abril)

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    Autorización previa para Blue Medicare PPO Employer Group Complete, Blue Medicare Rx Employer Group Complete, Blue Medicare HMO Employer Group Complete 2022 (marzo)

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    Autorización previa para Blue Medicare HMO Employer Group Ideal, Blue Medicare PPO Employer Group Ideal, Blue Medicare Rx Employer Group Ideal 2022 (abril)

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    Autorización previa para Blue Medicare Choice, Blue Medicare Enhanced, Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, Blue Medicare PPO Enhanced 2022 (abril)

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    Blue Medicare Rx Standard

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    Blue Medicare PPO Employer Group Complete, Blue Medicare HMO Employer Group Complete, Blue Medicare Rx Employer Group Complete (marzo)

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    Blue Medicare Rx Enhanced, Blue Medicare HMO Employer Group Ideal, Blue Medicare PPO Employer Group Ideal, Blue Medicare Rx Employer Group Ideal, Blue Medicare Choice, Blue Medicare Enhanced, Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, Blue Med

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    Criterios de excepción de límites de cantidad

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    Formulario de límites de cantidad para enviar por fax

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    Formulario para fax de Medicare Parte B vs. Medicare Parte D

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    Lista de medicamentos de terapia escalonada de Medicare Parte B - Enero 2022

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    Criterios relativos a la excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Formulario para enviar por fax una solicitud de excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Criterios para las excepciones de niveles

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    Formulario de solicitud para enviar por fax excepción relativa a niveles

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    Formulario para fax de medicamentos compuestos

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    Formulario de determinación de cobertura

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    Lista de medicamentos no incluidos

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    Formulario de solicitud de medicamentos para pacientes en cuidados paliativos por fax

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    Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare

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Formularios generales

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    Formulario de autorización para giro bancario automático

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    Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)

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    Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI)

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    Programa de prevención de la diabetes

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