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Formularios de planes

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    Formulario de inscripción para el cambio de Blue Medicare HMO 2023

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare HMO 2022

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    Formulario de inscripción para el cambio de Blue Medicare PPO 2023

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare PPO 2022

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    Solicitud de cambio del plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Rx 2023

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    Formulario de solicitud de cambio de Blue Medicare Rx (PDP) 2022 

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    Formulario de reclamación médica y dental

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    Formulario de reclamación de medicamentos con receta

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    Formulario de reclamación de vacunas

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    Resumen de beneficios de Blue Medicare Advantage HMO

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    Resumen de beneficios de Blue Medicare Advantage PPO

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    Resumen de beneficios del plan de medicamentos con receta (PDP) Blue Medicare Rx

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    Resumen de beneficios de Blue Medicare Freedom+ PPO

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    Resumen de beneficios de Blue Medicare Experience Health Medicare Advantage (HMO)

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    Resumen de beneficios de Healthy Blue + Medicare (D-SNP)

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    EOC Blue Medicare HMO Choice 026 2023

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    EOC Blue Medicare HMO Essential 027 2023

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    EOC Blue Medicare PPO Enhanced 003 2023

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    EOC Blue Medicare PPO Freedom+ 004 2023

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    EOC Enhanced HMO-POS 024 2023

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    Plan de medicamentos con receta (PDP) EOC Enhanced 004 2023

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    EOC Blue Medical Only HMO-POS 012 2023

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    EOC Blue Medicare Essential Plus HMO-POS 023 2023

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    Plan de medicamentos con receta (PDP)​​​​​​​ EOC Standard 002 2023

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    EOC de Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2023

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    EOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Choice 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Enhanced 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO 024-002 y 003 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-002 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 y 005 2022

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    EOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-001 2022

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    EOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2022

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    EOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2022

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    EOC de Blue Medicare Freedom+ PPO 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential 027-001 2022

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    EOC de Blue Medicare HMO Essential 027-002 2022

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    EOC de Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2022

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    ANOC Blue Medicare Choice (HMO) 2023

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    ANOC Blue Medicare Enhanced HMO 024-001 2023

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    ANOC Blue Medicare Enhanced HMO 024-002 2023

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    ANOC Blue Medicare Enhanced HMO 024-003 2023

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    ANOC Blue Medicare Medical Only HMO-POS 2023

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    ANOC HMO Essential H3449-027-001 2023

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    ANOC HMO Essential H3449-027-002 2023

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    ANOC HMO Essential H3449-027-002 a 001 2023

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    ANOC HMO Essential Plus H3449-023-001 2023

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    ANOC HMO Essential Plus H3449-023-002 2023

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    ANOC HMO Essential Plus H3449-023-004 2023

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    ANOC HMO Essential Plus H3449-023-004 a 001 2023

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    ANOC HMO Essential Plus H3449-023-005 2023

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    Plan de medicamentos con receta (PDP)​​​​​​​ ANOC Enhanced S5540 004 2023

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    Plan de medicamentos con receta (PDP) ANOC Standard S5540-002 2023

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    ANOC PPO Enhanced 003-001 2023

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    ANOC PPO Enhanced 003-002 2023

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    ANOC Blue Medicare Enhanced HMO 024-003 a 001 2023

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    ANOC Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2023

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    ANOC PPO Freedom+ 004 2023

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    ANOC de Blue Medicare HMO Medical Only 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Choice 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-004 a 002 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 a 001 2022

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    Blue Medicare HMO Essential Plus 023-005 a 004 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Enhanced 024-003 2022

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    Blue Medicare HMO Enhanced 024-003 a 002 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 2022

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    Blue Medicare PPO Enhanced 003-002 a 001 2022

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Standard 2022

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    ANOC de Blue Medicare Rx (PDP) Enhanced 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential 027-001 2022

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    ANOC de Blue Medicare HMO Essential 027-002 2022

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    ANOC de Healthy Blue + Medicare (HMO D-SNP) 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2023

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2023

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2023

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    Calificación con estrellas de Medicare DSNP 2023​​​​​​​

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2022

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    Calificación por estrellas de Healthy Blue + Medicare 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2022

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare HMO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare PPO 2021

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    Calificación con estrellas de Blue Medicare Rx Star 2021

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    Cobertura integral Blue Medicare Advantage 2023 - Dental

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    Cobertura preventiva Plus Blue Medicare Advantage 2023 - Dental

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Formularios de medicamentos con receta

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    Criterios de autorización previa de Blue Medicare Rx Standard 2023 (enero)

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    Criterios de autorización previa de Blue Medicare Rx Enhanced 2023 (enero)

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    Criterios de autorización previa para el plan colectivo Blue Medicare PPO patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare Rx Complete patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare HMO Complete patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios de autorización previa para el plan colectivo Blue Medicare HMO MAPD patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare PPO MAPD patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios de autorización previa para el plan colectivo Blue Medicare Rx HCE patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios de autorización previa para el plan Blue Medicare Choice, el plan Blue Medicare Enhanced, el plan Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, el plan Blue Medicare PPO Enhanced 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada de Blue Medicare Rx Standard 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada de Blue Medicare Rx Standard 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada para el plan colectivo Blue Medicare PPO patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare Rx Complete patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare HMO Complete patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada para el plan colectivo Blue Medicare HMO MAPD patrocinado por el empleador, el plan colectivo Blue Medicare PPO MAPD patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada para el plan colectivo Blue Medicare Rx HCE patrocinado por el empleador 2023 (enero)

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    Criterios para la terapia escalonada para el plan Blue Medicare Choice, el plan Blue Medicare Enhanced, el plan Blue Medicare Essential, Blue Medicare Essential Plus, el plan Blue Medicare PPO Enhanced 2023 (enero)

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    Criterios de excepción de límites de cantidad

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    Formulario de límites de cantidad para enviar por fax

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    Formulario para fax de Medicare Parte B vs. Medicare Parte D

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    Lista de medicamentos de terapia escalonada de Parte B en NC

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    Criterios relativos a la excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Formulario para enviar por fax una solicitud de excepción fuera de la lista de medicamentos autorizados

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    Criterios para las excepciones de niveles

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    Formulario de solicitud para enviar por fax excepción relativa a niveles

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    Formulario para fax de medicamentos compuestos

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    Formulario de determinación de cobertura

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    Lista de medicamentos no incluidos

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    Formulario de solicitud de medicamentos para pacientes en cuidados paliativos por fax

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    Formulario de solicitud de determinación de medicamentos con receta de Medicare

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Formularios generales

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    Formulario de autorización para giro bancario automático

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    Formulario de designación de representante (AOR, en inglés)

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    Formulario de solicitud de autorización de información protegida de la salud (PHI)

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    Programa de prevención de la diabetes

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